输血知情同意书

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.. 实用文档 医院输血知情同意书 临床科室 姓名性别年龄 输血目的 住院号 主要诊断 输血指征〔说明〕 ALTHBsAgAnti-HCVAnti-HIVTP 输血前检测 冰冻血浆□ 输血成分悬浮红细胞□洗涤红细胞□冷沉淀□ 浓缩血小板□单采血小板□其他□ + 异体自体输血□ 拟输血方式异体输血□自体输血□ 患者告知： 在您接受输血治疗之前，您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能出现的 风险。输血治疗是临床治疗的重要措施之一，也是抢救急危重患者生命行之有效的手段；但输血 存在一定风险，有发生以下输血反响及感染经血传播疾病的可能： EB 、感染巨细胞病毒及病毒 1 5 、发热反响 2 、过敏反响 6 、感染疟疾 3 、感染病毒性肝炎 7 、 某 些 难 以 预 测 或 难 以 防 止 的 输 血 传 染 病 4 、感染艾滋病、梅毒 需接受输血治疗。我院为患者提供的血源经供血机构 患者因 仍难以防止因输血所致各种 按国家规定采用各种试剂进行严格监测，但受当前科技水平的限制， 传播疾病或不良反响发生。 您及家属或监护人在了解上述可能发生的输血风险和并发症后， 如 同 意 输 血 治 疗 ， 请 签 认 可 。 是否同意：是 □否□ 是否授权：是 患者本人：患者家属：与患者的关系： □否□ 临床住院医师签字：上级医师签字：年月日时分