洁牙患者知情同意书

洁牙知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：很高兴为您服务，为保证您的身体健康并确保您在我院享受到优质的医疗服务请您务必详细了解以下内容。谢谢。一、洁牙治疗前确认：拟治疗方案预计总费用元预计总费用元二