特殊建设工程消防设计审查申请表

特殊建设工程消防设计审查申请表工程名称： （印章） 申请日期： 年 月 日建设单位联系人联系电话工程地址类另U□新建 口扩建口改建（装饰装修、改变用途、建筑保温）建设工程规划许可文 件（依法需办理的）

特殊建设工程消防设计审查申请表 工程名称：（印章）申请日期： 年月 日 联系人 联系电话 建设单位 □新建 口扩建 类另 U 工程地址 口改建（装饰装修、改变用途、建筑保温） 临时性建筑批准文件（依法 建设工程规划许可文 需办理的） 件（依法需办理的） 建筑高度大于的建筑 250m 口是 □否 特殊消防设计 口是 口否 采取加强性消防设计措施 总建筑面积 （ m?） 工程投资额（万元） □（-） □（二）□（三）口（四）口（ 五）口（六） 一） 特殊建设工程青形（详见背面） t □（七）口（八）口（九）口（十）口（十 □（十二） 联系电话（移动电 法定代表人 项目负责人 资质等级 单位类别 单位名称 话和座机） （身份证号） （身份证号） 建设单位 设计单位 技术服务机构 建筑面积 （ m?） 层数 耐火等 使用 性 结构 局度 占地面积 建筑名称 级 2 质 类型 地上 地下 地上 地下 （m） （m） (m) 装修部位 口顶棚口墙面口地面口隔断口固定家具口装饰织物口其他 口装饰装修 装修面积 （ H?） 装修所在层数 原有用途 口改变用途 使用性质 保温所在层数 材料类别 □A QB1 OB2 口建筑保温 保温材料 保温部位 口室内消火栓系统 口室外消火栓系统 口火灾自动报警系统□自动喷水灭火系统 消防设施 及其 口气体灭火系统口泡沫灭火系统口其他灭火系统口疏散才旨示标志 他 □消防应急照明口防烟排烟系统口消防电梯口灭火器口其他 工程简要说明