义诊体检表

姓名 性别 出生日期 年龄 月 日 联系电话１无 ２高血压 ３糖尿病 ４冠心病 ５慢阻肺 ６脑卒中 ７结核病 ８肝炎疾病既往史９职业病药物过敏史10其他１无 ２青霉素 ３磺胺 ４链霉素 ５其他１城镇职