麻醉药品印鉴卡延续申请表

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》延续申请表医疗机构名称医疗机构代码地 址电话号码邮政编码床 位 数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量医疗机构公章：年 月