残疾人辅助器具适配登记表

附件 4残疾人辅助器具适配登记表填表单位（公章） ：姓名 性别 男□ 女□ 民族基 本身份证号 联系电话情 况家庭地址 邮政编码残 疾 □视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾