咸阳市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病申请鉴定表

表一：咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定表单位（或所属社区）盖章：姓名性别年龄照片粘贴处电话手机家庭住址单位（或所属社区）申请门诊特殊病病种：医保卡号拟选定点医药机构名称拟选定点医药机构编码病情摘要