可疑医疗器械不良事件报告表(模版)

可疑医疗器械不良事件报告表报告日期：报告来源：:年月日生产企业编码：使用单位单位名称：编：452370经营企业邮A．患者资料C．医疗器械情况* 11．产品名称：12．商品名称：1．姓名：2．年龄：出生

可疑医疗器械不良事件报告表 报告日期： 报告来源： : 年月日 生产企业 编 码： 使用单位单位名称： 编： 452370 经营企业 邮 ．患者资料 A ．医疗器械情况 C * ．产品名称： 11 ．商品名称： 12 ．姓名： 1 ．年龄： 2 出生日期： 性别男 3. 女 ．预期治疗疾病或作用： 4 ．注册证号： 13 * * ．不良事件情况 B ．生产企业名称： 14 生产企业地址： 器械故障： * ．事件主要表现 5 ．事件发生日期： 6 主要伤害： ．型号规格： 15 产品编号： 2013 年 月 日 ．发现或者知悉时间：年月日 72013 医疗器械实际使用场所： 8. 产品批号： 操作人： 16. 专业人员 非专业人员 患者 医疗机构 家庭 其它（请注明）： 其它（请注明）： 有效期至： 17. ．生产日期： 18 * 事件后果 9. 死亡 年月 日 （时间）； 年月日 危及生命； 机体功能结构永久性损伤； 停用日期： 19. 年 月 日 日