应急处理表格

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1-8 表重性精神疾病应急医疗处置非自愿治疗医疗意见书 接受应急医疗处置人员姓名： 性别： 年龄： 现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县（市、区() 街道 (乡、镇) 社区（村） 号 应急医疗处置单位（全称）： “√” 根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划）： ① 人员为（疾病名称）疾病的 患者疑似患者已经 可能 危险行为自伤自杀行为严重或急 （），由于（）出现（ 性药物不良反应药物过量已经 将给 ），（）本人或他人的身体、财物造成损失，需要 通过医疗措施予以制止或避免。 ② 现场临时性应急医疗处置 精神 根据现场情况判断，必需立即对该人员采取（ 科门诊留观精神科紧急住院治疗 ）措施。一旦病情得到控制，对本人或他人的危险基木 消除，这种措施将予以解除。 ③ 监护人家属 以上医学意见已送达该人员的（）；因客观原因（注明原因： ）， 本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属），则由公安机关现场执行公务的人员签字 证实。 1 精神科执业医师（）： 时间： 年月 日时 2 精神科执业医师（）： 时间： 年月 日时 监护人（家属）意见： 监护人（家属）签名： 联系电话：时间： 年月 日时 参与现场处理的公安机关名称（全称）：