医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)

附件1：受理号______________医疗广告审查申请表〔含医疗广告成品样件表〕 申请日期： 年 月 日医疗机构第一名称法定代表人〔主要负责人〕《医疗机构执业许可证》登记号发证