山东省高级技工学校招生体格检查表

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山东省高级技工学校招生体格检查表 市（地）准考证号： 姓名 性别 出生日期 年月日 文化 民族 籍贯 程度 贴照片 现在毕业学校 或工作单位 详细通讯地址 既往病史（由考生本 人如实填写） 矫 检查者 医师意见 右 右矫正度数 裸眼 正 视力 视 左 左矫正度数 力 眼 检查者 彩色图案及彩色数码检查： 色觉 色觉检查图案名称：（） 单色识标能力检查：（色觉异常者查此项） 检查 红（）黄（）绿（）蓝（）紫（） 科 检查者 眼病 检查者 医师意见 听力 左耳米 右耳米 耳 检查者 鼻 嗅觉 喉 科 耳鼻咽喉 医师意见 唇腭 口 腔 牙齿 （齿缺失） 科 其他