中医病历书写基本规范文

中医病历书写基本规范文中医病历书写是医生与患者之间沟通的重要环节，准确、规范地书写病历能够保证医患双方对患者病情的理解一致，提高医疗质量。下面将介绍一些中医病历书写的基本规范。一、病历格式规范1. 书

中医病历书写基本规范文 中医病历书写是医生与患者之间沟通的重要环节，准确、规 范地书写病历能够保证医患双方对患者病情的理解一致，提高医 疗质量。下面将介绍一些中医病历书写的基本规范。 一、病历格式规范 1. 书写工具：使用黑色或蓝色签字笔书写，避免使用红色签 字笔，以免让患者感到焦虑或紧张。 2. 病历纸张：使用规定格式的中医病历纸张，规格为A4，即 210mm×297mm。除非特殊情况，病例应逐页完整连贯。 3. 页眉：在每张病历纸的顶部设计页眉，包括医院名称、科 室、病历编号、日期等。 4. 病历编号：每个患者的病历都应有唯一编号，编号应分别 按照年份、月份和患者序号组成。例如，202101001，表示2021 年1月份第一个患者的病历。 5. 病历项目：根据中医的诊疗规范，病历应包含以下项目： 主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检 查、中医四诊等。 二、内容书写规范 1. 主诉：患者来诊时所述的主要症状，应详细描述患者所感 觉到的不适和疼痛部位，比如头痛、腹痛等。 2. 现病史：详细描述患者目前疾病发生的情况，包括发病时 间、病情变化、伴随症状等。 第1 页共 3页