CT检查申请单

贵定县中医院CT检查申请单联系电话:姓名性别年龄检查费科室床号过敏病史住院号/门诊号通讯地址：预约日期：主要症状及体征：相关检查结果（附检查号）：既往病史或家族遗传病史：临床诊断：检查部位及成像技术：