受限空间作业证(范本)

受限空间平安作业证申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月

. 受限空间平安作业证 申请人 作业证编号 申请单位 受限空间名称 受限空间所属单位 受限空间内原有介质名称 作业内容 自年月日时分始至年月日时分止 作业时间 监护人 作业人 作业单位负责人 涉及其他特殊作业 □1.□2.□3.□4.□5. 存在有毒气体；有可燃性气体；氧含量缺乏；动力电未拉断；管道盲板隔断不到位； □6.□7. 受限空间清洗、置换不到位；低温受冻或高温烫伤危险； 危害辨识 补充识别： 分析工程 有毒有害介质 可燃气体 氧含量 时间 部位 分析人 分析标准 分析 分析数据 主要平安措施 序号 确认人 对进入受限空间危险性进行分析 1 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人 2 设备经过置换、吹扫、蒸煮 3 设备翻开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能 4 用通氧气或富氧空气的方法补充氧 “ 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂禁止合闸〞标志牌，设专 5 人监护 / 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时〔无需用已采用〕防爆工具 6 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 7 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 8 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等 9 作业监护措施：消防器材〔〕、救生绳〔〕、气防装备〔〕 10 作业涉及的平安风险及其他控制措施具体见附件：作业平安风险分析和控制措施清单 11 申请单位意见 签字：年月日时 . 实用文档