医疗保险中断补缴申请表模版

附表4莆田市医疗保险中断补缴申请表姓 名身份证号码中断时间补缴起始时间补缴原因特别告知：参保人员中断缴费在3个月之内，补缴之后不影响享受统筹基金支付待遇。中断缴费超过3个月，申请补缴后，中断期间