2022年城镇职员基础医疗保险门诊慢性病申请表

城乡职工基本医疗保险门诊慢性病申请表 　　姓名　　性别　　年龄　　人员类别　　联系电话　　身份证号码　　医疗保障IC卡号码社会保障卡号码　　申请慢性病病种：　　病情摘要：　　需提供申报材料　1、