学生特异体质调查表

学生特异体质、特定疾病和心理异常调查回执样表尊敬的家长（监护人）:您好！根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中小学幼儿园安 全管理办法》、《学生伤害事故处理办法》等法律、

学生特异体质、特定疾病和心理异常调查回执样表 尊敬的家长（监护人）: 您好！ 根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中小学幼儿园安 全管理 办法》、《学生伤害事故处理办法》等法律、法规规定，监护人发现被监护人有特异体 质、特定疾病或 者异常心理状况的，应当及时书面告知学校。学校对已知的有特异体质、特 定疾病或者异常心理状况的 学生，应当给予适当关注和照顾。生理、心理状况异常，不宜在 校学习的学生，应当休学，由监护人安 排治疗、休养。为了保证您的孩子的身心健康，维持 学校正常教育教学秩序，请您如实向学校告知孩子 的健康状况，学校对有特异体质、特定疾 病或者异常心理状况的学生，会做好记录，重点关注，在教育 教学活动中给予关心和照顾， 涉及个人隐私的会依法保护。 谢谢您的支持与配合。 龙廷镇中心学校小学部 年月曰 家庭固定电话 学生姓名班级 家庭详细住址 需学校配合采取的 措施和注意事项 学生身心特殊 体质情况说明 不宜参加的 学 特异体质、 校活动 特定疾病和 心理异常登 记 学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（空白视作无指定医院）， 如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长（监护人）授权学校，由学校决 定送诊 医院。 学生紧急状态下信息联络表 与学生 关 其他联系办法 监护人姓名 工作单位 联系电话 2 联系电话 1 系 注学生身心特异体质、特定疾病和心理异常情况包括：心脏疾病、血液病、软骨病、哮喘、癫 痫、肝 1. ： 炎、结核病、肾病、肿瘤、过敏情况、易流鼻血、肢体残障、手术或骨折部位等身体疾 病；抑郁、 多疑、焦虑等心理疾患；其他需要说明的其他疾病。 2. 联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。 3. 若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。 贵校下发的《学生特异体质、特定疾病和心理异常调查表》中的内容我已仔细阅读，所 填信息为本人亲自填写，保证真实有效。 家长（监护人）签名： 年月 日