慢性病申请书格式范文

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精选优质办公范文 慢性病申请书格式 第一篇：职工慢性病申请书 职工慢性病申请书 泽州县医疗保险所: 我叫王有庆，现年六十三岁，是柳树口教委退休 职工的参保人员。因本人患慢性肺气肿二十余年，长 期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解，未规范诊治。 每年秋季复发，症状逐年加重。曾到城区人民医院检 查，诊断为慢性支气管炎及肺气肿，未治疗。20XX年 以来症状加重，活动能力明显下降，气喘加重，导致 生活不能自理。尤其今年元月以来，下肢出现浮肿， 穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情 景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入 院诊断为:慢性肺源性心脏病，出院根据医嘱需服用以 下药物长期治疗： 1、布地奈德福莫特罗粉吸剂320ug/次2次/日长 期吸入 规格160u/支单价273.99 2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服 规格100mg/片x30/盒单价16,2 3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服 18 第页共页