精神病长期托管协议书

精神病长期托管协议书  甲方（受托方）：久合垸卫生院精神专科        乙 方（委托方、病员监护人）：监护人与患者的关系：            患者名称：一、托管对象 1、乙方委托

精神病长期托管协议书 甲方（受托方）：久合垸卫生院精神专科乙方（委托方、病员监护人）： 监护人与患者的关系： 患者名称： 一、托管对象 1 、乙方委托甲方对患者（姓名：性别：年龄：身份号：家 庭地址：）实施长期托管，托管即对经家属和医生确认的精神病患者实行长期 住院治疗型托管或维持性托管，以并提供食宿方面的生活照料。 2 、托管类型：请选择： A ．维持性托管：对患者实施维持性治疗，保证病情平稳，但不追求疗效，照顾生活。 B. 治疗型托管：在托管期间追求疗效，照顾患者生活。 二、托管条件： 1 、患者主要疾病是精神病，无躯体合并症、传染病、生活可以自理或基本可以自理； 2 、患者监护人有能力承担并愿意承担患者托管期间的一切费用，患者监护人即使由于某种 原因不再有能力承担患者托管费用，其担保人也能够承担托管费用。 三、托管期限：托管时间为从合同生效之日起壹年，可续签。 四、费用与支付： 1/ 、托管费用：托管价格为元月，协议期内总费用为人民币元（大写：元整）， 本费用包括治疗、食宿费用和轻微感冒发烧、腹泻等小病的治疗费用，但不包括患者个人用 单绵服装、鞋帽、内衣内裤、牙膏、牙刷、毛巾、洗衣粉、卫生巾、手纸、脸盆、外购零用 食品费、酒水费、香烟费等日常消费品费用，日常消费品由家属自行提供，对于外地患者， 牙膏、牙刷、毛巾、洗衣粉、卫生巾、手纸、脸盆、餐具、外购零用食品费、酒水费、香烟 费等日常消费品费用，由家属根据情况预交，医院方如实记账，协议期满向家属报账，不足 50 及时补交。外地患者生活日用品首次预交费用为元（原则上每月不少于元，可酌情 多交，生活费采购不加价，用完后家属需要随时续交）。 2 、托管费用不包括患者出现除精神病之外的其它病情迹象时所必须产生的查体费用和应急 治疗费用。如发生这些费用，甲方会及时通知乙方，乙方在接到通知后必须在两日内把需要 的资金汇到甲方。否则患者出现生命安全问题，甲方有协助抢救义务但无任何责任。乙方如 恶意拖欠款，甲方有权向人民法院起诉。 3 、支付方式：乙方自本协议签订之日起当日交齐协议期的所有费用。如患者无论何种原因 未经甲方同意提前出院，所交费用一概不予退还；假出院费用一律不予扣减；如因患者病情 变化需要转院，甲方经对患者查体确认病情并因此同意解除托管关系，费用依实际住院时间 按比例予以退还。患者的病情以甲方确认为准，乙方不得以病情变化为借口要求退款，除非 甲方确认并同意。 4 、费用支付人：本协议的费用第一支付人即监护人，姓名；，性别：，身份证 号：。职业： 家庭地址：。 5 、费用支付人与患者的关系：。 6 、费用支付人需另行提交支付承诺声明附件。 7+ 、费用实缴金额（托管费生活日用品费）合计：元 （大写：）人民元整。后续费用保证按时交纳。 五、甲方的权利、责任与义务