住院患者临时离院知情及责任承诺书

张家口市第二医院住院患者临时离院知情及责任承诺书姓名 性别 病区、科室 床号 病案号 尊敬的患者：

张家口市第二医院 住院患者临时离院知情及责任承诺书 姓名 性别 病区、科室 床号 病案号 尊敬的患者： 您好！当您住进我医院后，为防止意外发生，我医院规定，住院患者 不得离开医院。希望您能够自觉遵守医院的制度。如果您离开医院，有可能 在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等情况，此外， 医院对您离院的事实，将可能被如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格 或有其他损失。患者因临时离院所产生的一切风险、责任，均由患者和家属 承担。当您有事必须离开医院时，要清楚因此产生的风险及责任，自愿对此 行为负责，并请您一定找病区的主管医生（或值班医院）和护士办理好签字 手续。在返回时，第一时间告知值班医务人员。谢谢您的合作！ 患者： 因有事必须临时离开医院，时间约 小时，我们已 经清楚医院的制度，医院也已告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我 们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时终止，因离 院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无 关，特此声明和承诺。 患者签字 家属签字 日期时间： 年月 日 患者离院时间： 年月 日时 分 患者返回时间： 年月 日时 分 医生签字 护士签字