社会福利院老人健康状况评估表

社会福利院老人健康状况评估表老人姓名： 性别： 一、个人资料（一） 老人资料姓名：（中文） 性别：□男□女出生口期： 年龄： 身份证号码： 电话： 地址：紧急联系人姓名： 与申请人关系： 联络电话：

社会福利院老人健康状况评估表 老人姓名：性别： _________________ __________________ 一、个人资料 （一）老人资料 姓名：（中文）性别：男女 □□ 出生口期：年龄： _________________ _________ 身份证号码： _____________________________________________ 电话：地址： 紧急联系人姓名：与申请人关系： ____________ ____________ 联络电话：地址： __________________ _______________________ 教育程度：没有接受教育小学中学大专或以上退休前职业： □□□□ 婚姻状况：独身已婚离婚分居鳏寡同居 □□□/□/□ （二）入住前的居住情况 居住状况：独居与配偶同住与子女同住与其他亲属同住与朋友公主 □□□□ □ 与其他人共住（请注明） □: __________________________________ 住所类别：公房私宅（租赁自置）养老院 □□/□ 老人机构（请注明）其他住所（请注明） □:□: （三）家庭成员（请在备注框内以《显示主要联络人） 是否同住 联络电话 姓名 备注 关系 年龄 性别 （四）经济状况（可选多项目） 由家人支持退休金储蓄 □□□ 高龄津贴（档案编号） □: ____________________________________