病程记录书写规范

病程记录书写规范一、病程记录 病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录的质量反映医疗水平的高低二、病程记录的内容 1、患者的病情变化；2、重要的检查结

仅供个人参考 病程记录书写规范 一、病程记录 病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进 行的连续性记录。病程记录的质量反映医疗水平的高低 二、病程记录的内容 123 、患者的病情变化；、重要的检查结果及临床意义；、上级医 45 6 师查房意见；、会诊意见；、医师分析讨论意见；、所采取的 78 诊疗措施及效果；、医嘱更改及理由；、向患者及其近亲属告知 的重要事项等。 三、病程记录的基本要求 1234 、及时；、真实；、有分析，有综合，有判断。、注意要全 面系统、重点突出、前后连贯。 四、 一般病程记录的内容 12 、记录时间。、病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、 睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录，并注意记录与中 3 医辨证治疗有关的内容。、病情变化，症状、体征的改变或有何新 的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断 4 和评价。、对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。 5 、治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。（尤其注意抗 6 生素）、家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的 7 全名）。、医师签名。（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带 8 教医师签名。）、应有出院前病程记录。记录患者出院时的症状、体 不得用于商业用途