中小学生体检表

麦积区东岔镇中小学生健康体检表学校名称：　　　　　　年级　班 姓名：　　 性别　 民族 既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它检查项目检　　查　　日　　期 年 月 日年 月