九江市职工生育保险待遇认定申报表

九江市职工生育保险待遇认定申报表参保职工性姓名别参保职工性配偶姓名别参保职工社会保障号身份证号码身份证号码参保职工 参保职工照片 配偶照片结婚证号准生证号确诊怀孕时间年月 预产期时间年月胎 次

九江市职工生育保险待遇认定申报表 九江市职工生育保险待遇认定申报表 身份证 参 保 职 工 性 号码 姓 名 别 参保职工参保职工 身份证 参 保 职 工 性 照片配偶照片 号码 配 偶 姓 名 别 参 保 职 工 社 会 保 障 号 结婚证号 准生证号 月 胎次 胎 确 诊 怀 孕 时 间 年 月预产期时间 年 产前检查 生育定点 □本地生育 定 点 医 院 医 院 生育 原 ①夫妻分居到其夫处 □ 产前 医院 □异地生育 因 ②双方父母居住地 □ 检查 ③ 其 他 （ 如 驻 地 工 作 、 调 动 等 ） □ 医院 ①流产□，引产□。②宫外孕□。 原 ③ 避 孕 、 节 育 ： 常 规 宫 内 节 育 器 放 置 □ ， 取 出 □ ； 皮 下 埋 植 避 孕 术 □ ； 输 卵 管 节 育 □ 其 他 因 术□，输精管节育术□；输卵管复通术□，输精管复通术□； ④是□否□为施行计划生育补救措施。 户 名 开 户 行 银行信息 账 号 申请人签名 联系电话 参保单位意见 （盖章） 审核人：年月日 医保局审核意见 （盖章） 审核人：年月日 12 8577719 备注：、表中□填报时划“√”。、生育科联系电话：