重症慢性病申请表(附件3)

附件3济源市新型农村合作医疗重症慢性病认定申请表填表日期2012年12月28日基本 情况就诊证号姓名性别：照片身份证号联系电话：家庭住址镇：村:组：个人病史住院时间：住院号：所住医院及科室：诊