病史询问信息表（地中海贫血资料记录）

病史询问信息表服务机构： 省 市 县（市、区） —、女方男女双方血缘关系：口无 口有（表 堂）家族近亲婚配：口无 口有（父母祖父母外祖父母）既往病史：口无口有子宫肌瘤功血血液病蚕豆病心脏病肝踪病植