4.特种设备安全监督检查记录表

附件4特种设备安全监督检查记录表基 本 情 况检查类别口常规监督检查 口专项监督检查 口证后监督检查 □其他情形检查日期年 月 日 时分至 月 日 时 分被检查 单位情况单位名称：统一社会信用代码：法

附件 4 特种设备安全监督检查记录表 检查类别 口常规监督检查 口专项监督检查口证后监督检查□其他情形 检查日期 年月日 时分至 月日 时分 单位名称： 统一社会信用代码： 基 法定代表人（负责人）：安全管理负责人： 被检查 单位 本 情况 单位地址： 情 联系人： 职务：联系电话： 况 类别：口设计口制造口安装口改造口修理口维保口使用口充装口经营口检验 □检测□其他 抽查设备名称 使用登记代码 （产品编号） 检查 情况 及发 现的 问题 （注：如问题较多也可另附续页） 理施 口下达监察指令书口实施查封口实施扣押口其他 被检查单位意见： 签名： 日期：年月日 检查人员: 记录员: