远程会诊知情同意书及申请单

六盘水市人民医院远程医疗会诊同意书经治科室：患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病情摘要：目前诊断： 由于以下原因：□ 1.患方要求；□ 2.患者病情需要，