麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表

附表1医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量医疗机构法定代表人（负责人）签章医疗机构公章：年 月 日医疗管理部门负责人签章药学部门负责人签章采购人员签章及身份证号码