送达回证表

（行政执法机关全称）送达回证表送达文书名称送达文书文号案件名称受送达人姓名或受送达单位送达时间年 月 日 时 分送达地点送达方式收件人（注明收件人与受送达人的关系）收件人（签字或盖章）