精神病专科医院住院病历质量检查评分表

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精神病专科医院住院病历质量检查评分表 科室：主管医师：病人姓名：住院号：得分： 标 准 扣分及理由 项目 检查要求 评价标准 分 病历首页 各项目填写完整、正确、规范 有1处不符要求扣0.5分 2 一般项目齐全、填写正确，包括姓名、性别、年龄、出生地、 1.姓名、年龄、性别、地址4项有1项 民族、婚姻状况、宗教、职业、地址、联系方法、入院时间、 缺或错写，此项不得分； 一般项目 1 记录时间、病史陈述者等。 2.其它项目缺或错写扣0.5分。 1、主要症状简明扼要、重点突出，描述规范正确（1分） 1.与诊断关系不密切扣0.5分； 2、发生时间记录准确，不用专业术语，不超过25个字（1 2.现病史中主要症状未写的扣0.5分； 主诉 分） 3.无近况描述扣0.5分； 2 4.时间不准确扣0.5分； 5.使用专业术语或超过25字扣0.5分。 1、起病诱因、前驱症状及其时间（1分） 1.起病诱因、前驱症状未描述各扣0.5 入 2、主要症状特征、时间、性质、程度描述，发生、发展、 分； 院 演变情况，症状缓解及加重因素，伴随症状描述（6分） 2.主要症状描述不全扣1-3分；疾病发 记 3、有鉴别诊断意义的专科阴性资料（1分） 展变化情况未描述扣1分；伴随的心理、 录 现病史 4、入院前诊治经过及间歇期情况（1.5分） 躯体症状未描述扣1分； 5、发病后社会功能障碍情况（学习、工作、家务、社交等） 3.鉴别诊断内容未描述扣1分； 13 （1分） 4.入院前诊治过程无记录扣1分，记录 6、消极、冲动、外跑、伤人、毁物等危险行为病史（1分） 不具体、不规范扣0.5分（确未诊治不 7、一般情况（饮食、睡眠、大小便、身高、体重等）（0.5 扣分）；间歇期情况未描述扣0.5分； 分） 5.社会功能未描述扣1分，不具体扣 8、记录与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的躯体疾病 0.5分； 情况（1分） 6.危险行为病史无记录扣1分，不具体 扣0.5分；