病历复印委托书

复印病历受权拜托书医院：自己（身份证号码）于年 月 日—— 年 月 日在你院住院，现因需复印病历及办理有关事宜，自己因 没法到你院直接手理，特受权拜托我的 （姓名 身份证号码