西藏民族大学硕士研究生招生复试体格检查表

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西藏民族大学硕士研究生招生复试体格检查表 报考单位 _____________ 报考学科 ___________________________ 身份证号 ___________________________ 准考证号 ___________________________ 民 性别年龄 姓名 族 【相片】 既往病史（此栏 由 学生如实提供） 右 右矫正度数 检查者 医师签名 裸眼 矫正 视力 视力 左 左矫正度数 眼 彩色图案及彩色数码检查： 检查者 空后色觉检查图（）俞自萍色盲检查图（） 色觉 单色识别能力检查： 检 2 科 红（）黄（）绿（）蓝（）紫（） 眼病 检查者 mmHg 血压/ 医师签名 发育 情 况 心脏 及 内 血管 呼吸 系 统 神经 系 科 口吃 统 肝厘米性质 腹部 器 脾厘米性质 官 其它 外 身高厘米体重千克 检查者 医师签名