儿科整体护理病历

儿科护理病历【病人资料】李某，男性，12岁，初一学生。咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿 2天入院。2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头弛拉定(先锋 VI号)胶囊等药物后，症状好转

儿科护理病历 【病人资料】 12 李某，男性，岁，初一学生。 22 咽痛，发热周，眼睑及下肢浮肿天入院。 2VI 周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头弛拉定(先锋号) 2 胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前日，病人晨起发现眼睑明显浮肿 并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减 1000ML/d160/100mmHg),/HP, 少。约，到医院检查，发现血压升高(尿常规检查示红细胞满视野蛋 2 白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近日感恶心，头晕。视力模糊， 并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。 既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。 T:36.8CP:76/minR:20/160/100mmHg), 身体评估：次次分发育正常，营养中等，自动体位。 ，( 面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常， 咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平 坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平 软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿 胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常，未引出病理反射。 余无无异常发现。 Hb12g/L,*109/L;RBC/HP,+++;50MM/h: 实验室检查：血常规尿常规：满视野蛋白质血沉：抗 O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;L,Scr130umol/L; 肾功能：咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。 480U+5%GS500ML, 治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素万静滴， 1 每日一次。并于氢氯嚷嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。周后，尿量达 2500ML/dBBC2~3HP,O;1:50: ，查尿常规：蛋白质阴性，抗 C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;BUN9mmol/L,L. 肾功能：予出院门诊随访。 【护理诊断和护理目标】 (一) 恐惧 与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。 1 诊断依据 (1) 主观资料：紧张，担心疾病的愈后。 (2) 客观资料：肉眼血尿。 2 预期目标病人周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。 (二) 排尿异常 与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。 1 诊断依据 (1) 主观资料：病人主诉腰背部酸胀。 (2) 客观资料：尿检红细胞满视野。 2 预期目标病人周内红细胞消失，尿检正常。