医保病人自费项目知情同意书

医保病人自费项目知情同意书您好！结合您的病情，需使用如下药物、材料及其他特殊治疗，据医保政策的有关规定，其费用需由患者自行承担，经患者（家属）签字同意方能应用。谢谢合作！患者姓名： 年龄： 床号： 住