医保外伤病人调查表(附)1

医保外伤病人调查表一填表日期： 姓 名性 别年 龄户 籍单 位事 发 时 间医院病区床号事 发 地 点疾病名称由何方（人）送至医院诊治入 院 时 间填表人与病人关系事