外伤感染首次病程记录

外伤感染首次病程记录 X年X月X日 17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。因“全身多处肿胀疼痛活动受限1天。”于X年X月X日 16:50:1

外伤感染首次病程记录 XXX17:20:14 年月日首次病程记录 XXX,:,32,“ 患者性别男年龄：岁农民。因全身多处肿胀疼痛活动受 1”XXX16:50:10“” 限天。于年月日由门诊以全身多处软组织损伤收入 XXX16:58:40 住院。值班医师于年月日到病房及时查视患者。 病例特点： 1 、现病史：患者于昨天不慎在山上摔伤全身多处，即感全身多处肿 胀疼痛活动受限，未在院外治疗，急来我院就诊，为求进一步系统诊治， “” 由门诊以脑外伤综合征收入住院。入院症见：全身多处肿胀疼痛活动受 限，患者精神差，平素饮食可，夜寐差，小便调、大便秘结。 2 、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病 史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史及输血史， 否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3T:36℃P:78/R:19/BP120/85mmHg 、体格检查：次分次分：患 者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中， 发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染， 未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双 2mm 眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，鼻外形 正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常， 外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听 力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，