药品不良反应报告计划登记表格填表格说明

填表说明药品不良反响/事件登记表初次报告□追踪报告□编码：报告种类：新的□严重□一般□报告单位类型：医疗机构□经营公司□生产公司□个人□其余□出诞辰期：年代日体重（kg）：患者姓名：性别：男□女□或年

填表说明 病情加重□致使后遗症□ 病 程 延 伸 □ 致 使 死 亡 □ 对原患疾病的影响： 不显然□ 一定□很可能□可能□可能没关□待评论□没法评论□署名： 报告人评论： 事件登记表 / 药品不良反响 关 系 性 评 论 一定□很可能□可能□可能没关□待评论□没法评论□署名： 报告单位评论： 编码： 初次报告□ 追踪报告□ 经营公司□ 报告种类：新的□ 生 产 公 司 □ 个人□ 其 余 □ 严重□ 一 般 □ 报告单位类型：医疗机构□ 职业：医生□药师□其余□ 护 士 □ 联系电话： 报 告 人 信 息 年代 日 出诞辰期： 署名： 电子邮箱： kg 体重（）： 民族： 患者姓名： 联系方式： 性别：男□女□ 或年纪： / 事 件 ： 有 □ 联系人：电话： 报 告 日 期 ： 报 告 单 位 信 息 单位名称： 既往药品不良反响 原患疾病： 医院名称： / 事 件 ： 有 □ / 病历号门诊号： 家族药品不良反响 生 产 公 司 请 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 有关重要信息： 其余□ 抽烟史□ 喝酒史□ 妊娠期□ 经营公司□个人□文件报导□其余□ 上 市 后 研 究 □ 医疗机构□ 药 用法用量 通 用 名 称 填 写 信 息 根 源 生产厂家 生产批号 用 药 起 止 时 间 商品名称 同意文号 品 （ 含 剂 型 ） （次剂量、门路、日次数） 备 注 怀 疑 药 品 并 用 药 品 / 不良反响事件发生时间： / 不良反响事件名称： 年 月 日 / 不良反响事件过程描绘（包含症状、体征、临床查验等）及办理状况（可附页） ： / 不良反响事件的结果：康复□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现： 好转□ 死 亡 时 间 ： 年 月 日 死亡□ 直接死因： / 事件能否消逝或减少？ 是□ 否□ 不明□ 停药或减量后，反响 未停药或未减量□ / 事件？ 是□ 否□ 不明□ 再次使用可疑药品后能否再次出现相同反响 未再使用□