门诊慢特病保障待遇认定申请表

门诊慢特病保障待遇认定申请表 门诊慢特病保障待遇认定申请表 统筹区：吉林省省直 经办机构名称：吉林省社会医疗保险管理局 认定机构名称：（盖章） 年 月 日 姓 名 性 别 年 龄 □职工医保 □城乡