医院医师处方权授权申请表

XXXXXX医院医师处方权授权申请表姓 名性 别出生年月科 室职 称职 务执业证书编号执业类别申请处方权限类别申请项目前打“√”，并签名确认：□普通西药处方权, 申请人签名____________□非

XXXXXX医院医师处方权授权申请表 姓名 性别 出生年月 科室 职称 职务 执业证书 执业类别 编号 申请项目前打“√”，并签名确认： □普通西药处方权, 申请人签名____________ □非限制级抗生素，申请人签名__________ □限制级抗生素，申请人签名__________ 申请处方 □特殊使用级抗生素，申请人签名___________ 权限类别 □麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________ □普通中成药，申请人签名______________ □普通中药饮片，申请人签名____________ □抢救药品，申请人签名____________ 申请日期： 签字签章 签字样本1： 签章样本： 样本 签字样本2： 科室 审批意见 审批人： 日期： 医务科审批 意见 审批人： 日期： 分管院长审 批意见 审批人： 日期： 附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致