河南省建设工程安全施工措施审查备案表

编号： 市（县）建安字（201 ）第 号河南省建设工程安全施工措施审查备案表工程名称：工程地址：建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）：河南省建设厅监制二○一 年