在岗乡村医生养老、医疗保险缴费补助申请表

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在岗乡村医生养老、医疗保险缴费补助申请表 民族 姓名 性别 籍贯 出生日期 近期免冠照片 （小寸） 1 学历 联系电话 身份证号码 现居住地址 本年度养老、医疗保险累计缴费金额元 证明人 工作起止时间 执业地点（村卫生室名称） 从事乡村医生 工作简历 执业（助理）医师证书口乡村医生证书口 有效 发证日期 发证机关 从业证件 证书编号 参加基本养老保险情况是口否口 基本养老保险种 城乡居民保险口企业职工保险口 类 缴费方式 个人全额缴纳口单位缴纳口 保险 已缴费年限 年 参保情况 参加基本医疗保险情况是口否口 缴费方式 个人全额缴纳口单位缴纳口 已缴费年限 年