另立户口申请书怎么写

另立户口申请书怎么写　　我叫__（有曾用名写上曾用名），男（女），__年__月__日生于北京（如生于外地写外地省市），户口在东城__胡同__号，__年参加工作现在__当工人（或因__原因无业，现在__