吸毒人员登记表

吸 毒 人 员 登 记 表★为必填写 填表日期： 年 月 日姓名 ★ 绰号/别名 性别 ★ ★吸毒民族 出生日期 ★ 身高身份证号 ★ 人员现状 ★照人员服务场所 户籍地派出所片 户籍地详 ★基本址居

吸毒人员登记表 为必填写填表日期：年月日 ★ 姓名绰号别名性别 / ★★★ 民族出生日期身高 ★ 吸 照 毒 身份证号人员现状 ★★ 人 服务场所户籍地派出所 员 片户籍地详 ★ 基 址 居住地派出所 ★ 本 居住地详 址 信 海洛因鸦片大麻吗啡冰毒冰毒片剂咖啡因 □□□□□□□ 滥用毒品 息 安钠咖氯胺酮安眠酮杜冷丁可卡因罂粟壳摇头丸 □□□□□□□ 种类 ★ 其他苯丙胺类毒品埃托啡其他毒品： □□□ 查获日期查获地区查获单位 ★★★ 查 处置情况处置日期查获地点 ★★★ 获 ★ 信 违法事实 息 戒毒隶属强戒毒劳教戒毒限期戒毒戒毒机构 ★□□□★ 开始日期戒毒期限（月）结束日期 ★★ 戒毒 信息 感染艾滋 是 □□ 强制戒毒期满转劳教转服刑 ★□□□ 出所原因 病 否 转戒毒康复场所死亡其他 □□□ 康复机构康复期限（月）开始日期 ★★★ 康复 场所 出所日期康复人员来源强戒期间强戒期满自愿 ★□□□ 信息 药物 开始日期治疗地区脱失日期 ★★ 维持 治疗单位 ★ 治疗 服刑机构案件类别 ★★ 服刑 开始日期释放日期服刑期限 ★★ 信息 犯罪事实 列管单位列管单位详称 ★★ 列管 列管民警列管日期 ★★ 信息 管辖乡镇管辖社区 姓名责任人类型职务 ★★ 帮教力量 帮教 单位联系电话 信息 尿检信息尿检日期尿检结果阳性阴性 ★★□□ 备注 单位：填表人：联系电话：审核人： ★★★