省直“双通道”医保协议管理定点零售药店申请表、评估标准表

附件 2省直“双通道”医保协议管理定点零售药店申请表申请单位： （公章） 填报时间： 年 月 日药店名称 药店地址 药店类别 □连锁门店 □ 单体