肝内胆管结石、胆管炎护理案例

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肝内胆管结石、胆管炎护理案例 一、患者病情 32XXX30 床号：床姓名：性别：女年龄：岁籍贯：连云港市 2012-05-29 入院日期：入院医疗诊断：肝内胆管结石、胆管炎 10 主诉：反复上腹痛伴发热年 现病史： 10 患者年前开始反复无明显诱因出现上腹隐痛不适，呈间断性，有时伴有右侧腰背部疼痛， 39.5 无明显恶心、呕吐，严重时有畏寒、发热，体温最高时达℃，无黄疸，无腹泻，无黑便、 1 血便，多次于当地医院抗炎对症处理（具体用药不详）后好转，月前又发腹痛，至赣榆县医 CT 院就诊查彩超及提示：肝内胆管结石、胆总管扩张，现为求进一步治疗，今来我院救治， “” 门诊拟肝内胆管结石、胆管炎、胆总管结石？收入院。入院后予完善相关检查及准备择期 2012-6-0113:00+++T 手术治疗。于在全麻下行左半肝切除胆囊切除胆道镜探查管引流术。于 16:50 安返病房，神志清，胃肠减压畅，抽出草绿色液，腹管在位，引出淡血性液体，腹腔双 T 套管固定好，冲洗畅，引出淡血性液，管固定好，引出胆汁样液，尿管在位，引出黄色尿 10 液，镇痛泵持续泵入，回室后予抗炎补液治疗。今日系术后日，腹管两根在位，引出少量 T 淡血性液，管在位，引出胆汁样液，切口敷料包扎好，外观干燥，在院继续接受相关治疗。 既往史： “”“” 既往身体状况一般，否认高血压、糖尿病慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史， 否认手术外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 家庭遗传史：否认家族性遗传性疾病史。 日常生活规律及自理程度： 1. 饮食状况：手术前饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡为主，现予低脂流质。 7-85-6 休息与睡眠状况：手术前睡眠每天小时，现在小时。 2. 1-2/2000ml/2-3/ 排泄情况：大便每天次，尿量：日，术后目前小便自解，大便日次。 3. 日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理，现生活部分自理。 4. 嗜好：无烟酒嗜好。 5. 心理社会资料： 患者及家属积极配合治疗，有心理准备，经济较好，无经济负担，无明显焦虑、恐惧，情绪 11 稳定，患者育有子女，现由丈夫照顾。 二、身体评估： T36.8℃P76/R17/Bp110/70mmHg154cm55kg ：，：次分，：次分，：，身高：，体重： 神志清醒，精神好，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，检查合作，回答切题， 全身皮肤及粘膜无黄染及水肿，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑 2mm, 无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径光感敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌 居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，不抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无 怒张，两肺呼吸音清，腹平坦，全腹软，右上腹及剑突下有轻压痛，无反跳痛，墨菲征阴性，