因病致贫家庭医疗救助申请表

附件2因病致贫家庭医疗救助申请表乡镇、街道名称： 社区（村）居民委员会名称:家庭成员基本情况关系姓名性别身份证号户籍 所在地实际 居住地患病 病种上一自然 年度内总 收入（元）上一自 然年度 内因病