蚌医一附院临时使用高值耗材申请表

蚌医一附院临时使用高值耗材申请表 申请科室： 申请人：患者姓名：疾病诊断：住院号（门诊号）：医保 □ 农合 □ 自费 □ 产品名称：生产商：规格型号：数量