学生健康调查表

尊敬的各位家长您好： 近年来，中小学生在运动中意外伤害不断增多，为了让班主任、体育老师、校医更加全面准确地把握您孩子的健康状况，确保您孩子在学校开展的各项体育运动和外出活动中得到更加悉心

尊敬的各位家长您好： 近年来，中小学生在运动中意外伤害不断增多，为了让班主任、体育老师、校医更 加全面准确地把握您孩子的健康状况，确保您孩子在学校开展的各项体育运动和外出活动中 得到更加悉心的照顾，健康、安全得到保障，我们专门印发此表，对学生的健康状况进行调 查。 此表最终由学校医务室建档保存，仅作为学生组织教育教学和开展各项活动的参考，不 作为学生毕业体检的依据，因此希望各位家长能够如实填写，如果您提供的信息不准确，对 我们的工作产生误导，最终导致学生在学校活动中发生意外，后果需您自负。如果您需要对 信息保密，可将本表直接交送医务室，我们承诺绝不泄密信息。谢谢您的支持！ 班级 姓名 性别 家长签字 医保 联系方式 签字日期 卡号 序号 是否患有以下疾病 是否患过 患病时间 是否痊愈 1 先天心脏病 是 否 2 心肌炎或心律异常 是 否 3 高血压 是 否 4 癫痫病 是 否 5 肝功能异常 是 否 6 肾炎 是 否 7 结核病 是 否 8 哮喘（注明病因） 是 否 9 甲状腺功能异常 是 否 10 骨折（写清部位） 是 否 11 是否为过敏体质 是 否 过敏源： 是否有药物过敏史 是 否 12 药物名称： 接种疫苗是否发生 13 是 否 疫苗名称： 过过敏 进行剧烈运动时是否 14 发生过晕倒、晕厥现 是 否 象（写明原因） 情况说明