贵州省医疗保障定点零售药店申办受理表

贵州省医疗保障定点零售药店申办受理表药店名称申请人联系电话 申请时间申请人签字•.年 月 日受理单位受理人受理编号 受理时间经审核，提交申请资料齐全，符合受理条件，予以建档受理:1.本表仅作为受理凭证